4세대 실손 실비 보험 3.상해급여 질병급여 보상하지 않는 사항
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보험을연구하는사람들 이석준팀장입니다.
오늘의 주제는4세대 실손 실비 보험 보상 내용 중상해급여 질병급여 보상하지 않는 사항입니다.
이것을 보상할 책임이 없다는 의미로면책 사유라고도 합니다.
급여(치료)는국민건강보험이 적용되는 치료를 말합니다.
실손의료비보험(실비보험, 실손보험)은보험회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한손해(의료비에 한정)를 보상하는 상품입니다.그 중에서 4세대 실손은2021년 7월 1일부터 판매되어 가입한실손의료비보험을 말합니다.자세한 것은 아래 링크를 참고하세요.
실손의료비보험 보장내용 변천사실손의료비보험 실손보험 보장내용 변천사 오늘의 주제는 실손의료비보험 실손보험 보장내용 변천사입니다….blog.naver.com
한 보험사의 약관을 기준으로실손의료비 상해/질병 급여치료 중에서보상하지 않는 사항들을 살펴보겠습니다. 위 노란 색 카카오톡 ID 명함을 누르시면카카오톡 오픈 채팅으로 상담받을 수 있습니다.오픈 채팅이라 함은,연락처를 남기지 않고도 채팅할 수 있는 것으로채팅 내용을 다른 사람들과 공유하는 것이 아닙니다. 상해급여 보상하지 않는 사항(1) 상해급여의료비 보상하지 않는 사유다음 사유로 인한 급여의료비는 보상하지 않습니다.① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우다만, 피보험자가 심신상실 등으로자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다. ② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우다만, 그 보험수익자가보험금의 일부 보험수익자인 경우에는다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우④ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개 포함),산후기로 입원 또는 통원한 경우다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.⑤ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우⑥ 피보험자가 정당한 이유없이입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나의사가 통원치료가 가능하다고 인정함에도피보험자 본인 자의로 입원하여 발생한 입원의료비⑦ 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료비(2) 상해급여의료비 보상하지 않는 행위회사는 다른 약정이 없으면피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 다른 약정이 없으면 피보험자가직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로다음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴상해에 대해서는 보상하지 않습니다.① 전문등반, 글라이더 조종, 스카이 다이빙,스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩② 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기,시범, 행사(이를 위한 연습 포함) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한상해는 보상합니다)③ 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이직무상 선박에 탑승하고 있는 동안(3) 상해급여의료비 보상하지 않는 기타사유① 「국민건강보험법」 따른 요양급여 중 본인부담금 경우국민건강보험 관련 법령에 따라국민건강보험공단으로부터사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)② 「의료급여법」 따른 의료급여 중 본인부담금 경우의료급여관련법령에 따라 의료급여기금 등으로부터사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)③ 자동차보험(공제 포함)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는산재보험에서 보상받는 의료비.다만, 본인부담의료비는 보상합니다.④ 「응급의료에 관한 법률」 · 동법시행규칙에서 정한응급환자에 해당하지 않는 자가동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원응급실을이용하면서 발생한 응급의료관리료 질병급여 보상하지 않는 사항(1) 질병급여의료비 보상하지 않는 사유다음 사유로 인한 급여의료비는 보상하지 않습니다.① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우다만, 피보험자가 심신상실 등으로자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우다만, 그 보험수익자가보험금의 일부 보험수익자인 경우에는다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우⑤ 피보험자가 정당한 이유없이 입원 · 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비(2) 질병급여의료비 보상하지 않는 사유”제8차 한국표준질병사인분류”에 따른다음의 비급여 의료비는 보상하지 않습니다.① 정신 및 행동장애(F04∼F99)다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48,F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.② 여성생식기 비염증성 장애로 인한 습관성 유산,불임·인공수정관련 합병증 (N96∼N98)으로 발생한의료비 중 전액본인부담금 및보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로입원 또는 통원한 경우(O00∼O99).다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.④ 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는보상합니다.⑤ 요실금(N39.3, N39.4, R32)(3) 질병급여의료비 보상하지 않는 기타사유① 「국민건강보험법」 따른 요양급여 중 본인부담금 경우국민건강보험 관련 법령에 따라국민건강보험공단으로부터사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)② 「의료급여법」 따른 의료급여 중 본인부담금 경우의료급여관련법령에 따라 의료급여기금 등으로부터사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)③ 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한전액본인부담금④ 산재보험에서 보상받는 의료비.다만, 본인부담의료비는 보상합니다.(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한실제 본인 부담의료비)⑤사람면역결핍바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우 보상⑥ 「응급의료에 관한 법률」 · 동법시행규칙에서 정한응급환자에 해당하지 않는 자가동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원응급실을이용하면서 발생한 응급의료관리료 실비보험 실손보험이라 불리는실손의료비보험은보상범위가 가장 넓은 보험입니다.그렇기 때문에가장 어려운 보험이기도 합니다.보상내용과 한도 및 자기부담금과보상하지 않는 부분을 잘 알고제대로 보장 받으시기 바랍니다.저는 국내 거의 모든 보험사의 상품을비교 분석하여 최적의 상품을 찾아 드리고보험 계약을 지속적으로 관리해 드리며보험금 청구 등도 도와 드리는보험설계사 이석준팀장입니다.위 사진을 누르시면바로 전화 상담을 하실 수 있습니다.Tel:010-3398-6703 입니다.가장 빠르고 확실한 방법이지요. 궁금할 땐 네이버 톡톡하세요! 준법감시인심의필-업무-23-2-139광고유효기간 2023년 2월 8일~2024년 2월 7일